Лечить за страх, но на совесть - декабрь 2007 г.
Волошин П.
Организации: ФССН
Пациенты советских клиник, принимая дежурную дозу универсального аспирина, грустно шутили: «Лечиться даром — даром лечиться». Платить за лечение было делом подзаконным и довольно рискованным. Рынок, вступив в права на просторах одной шестой части суши, все расставил по своим местам. Теперь, когда государство берет на себя только минимальную ответственность за сохранность здоровья своих граждан, каждый из нас вправе самостоятельно определить для себя достойный уровень здравоохранения. Сделать это можно при помощи программ добровольного медицинского страхования, которые обеспечивают возможность полного или частичного возмещения расходов на медицинское обслуживание.
Страховать, как говорил герой бессмертной кинокомедии Юрий Деточкин, можно от любой напасти. Вовремя оформленный полис защитит имущество своего владельца так же надежно, как банковская ячейка в благословенной Швейцарии. А вот о своем здоровье гражданину до недавнего времени приходилось заботиться самостоятельно, при посильной и бесплатной помощи государства. Выбор у россиян появился сравнительно недавно, когда в дополнение к программе Обязательного медицинского страхования в стране заработала сеть частных качественных клиник, ориентированная на программы добровольного мед.- страха. Тогда и открылись главные преимущества ДМС перед «бесплатной медициной»: возможность получить действительно качественную и действительно своевременную медицинскую помощь. А это, пожалуй, в глазах пациента перевешивает все прочие факторы.
Конечно, платить за лечение приходилось всегда, причем в «бесплатных», но качественных клиниках тарифы на обслуживание порой затмевали ставки «хозрасчетных» лечебниц. В отличие от этой укоренившейся системы постоянных поборов, основной идеей добровольного медицинского страхования считается разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной вами программе без внесения дополнительной платы. Отсюда прямо вытекает основное назначение программы добровольного медицинского страхования. С юридической точки зрения, это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Но в любом случае здесь действует своеобразный закон оптовых цен. Приобретение полиса ДМС выгоднее, чем обращение в клинику напрямую и оплата медицинских услуг по факту их оказания. Это связано с тем, что страховая компания обеспечивает большой приток клиентов, а потому имеет существенные скидки при оплате медицинских услуг. Важным плюсом является фиксированность платы, взимаемой страховой компанией за полис ДМС. Даже если стоимость полученных медицинских услуг превысит стоимость полиса, убыток покроет страховая компания. Да и контроль со стороны страховой компании довольно серьезно влияет на аппетиты больничных бухгалтеров. По крайней мере лишних уколов, болезненных, но бесполезных, в рамках лечения по программе ДМС вам не назначат. Помимо всего прочего, специалисты страховой компании берут на себя урегулирование с лечебным учреждением возникающих спорных вопросов. Отличительная особенность программ добровольного медицинского страхования — это их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента). Страховые компании предлагают обычно несколько видов страховых программ. К примеру, пакет может предусматривать амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стационарное обслуживание, программы альтернативной стоматологии, программы с личным врачом, альтернативную экстренную помощь.
Помнить о главном
При выборе страховой компании следует учитывать ряд важных факторов. Прежде всего это ее легальность. Так, лицензия на страховую деятельность выдается только Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). Лицензия должна иметь номер, в ней указываются наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности. Кроме того, у страховой компании должен быть договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность. В приложении к медицинскому полису должен наличествовать полный список таких мед-учреждений. Кстати, при страховании отъезжающих за рубеж страховые компании не всегда имеют такие договоры, заключая лишь договор с посреднической зарубежной фирмой. А значит, в этом случае страховые средства могут быть не признанными как страховые взносы.
Основным моментом в выборе полиса добровольного медицинского страхования является выбор отнюдь не страховой компании, а медицинского учреждения, где клиенту будут оказывать медицинскую помощь. Важно, чтобы клиника была оснащена современным оборудованием и чтобы в ней работали квалифицированные специалисты, заслуживающие доверия. При выборе определенного страхового полиса нужно уточнить: стоимость страховки, объем предложенных медицинских услуг, обязанности и права сторон, исключения из страхового контракта. Стоимость полиса во многом определяется особенностями страхуемого лица (его возраст, состояние здоровья). Например, при страховании ребенка его стоимость возрастает в 1,5-2 раза по сравнению со стоимостью полиса для практически здорового взрослого человека, а цена полиса для пожилого человека может превышать стоимость полиса для молодого человека в несколько раз. Регулируется эта взаимосвязь вполне официально: в тарифных планах большинства компаний предусмотрена система возрастающих коэффициентов. Удорожание идет, как правило, с преодоления возрастной планки в 30 лет.
Не менее важно правильно рассчитать лимит страхового покрытия в случае страхового события, при превышении которого за лечение придется платить самостоятельно. Нужно предусмотреть виды страховых событий или исключения из них — от чего вы страхуетесь, а от чего нет. Страховые события и исключения из них должны указываться в договоре или полисе медицинского страхования. При выборе определенной программы стоит обратить внимание на список доступных специалистов и наличие ограничений по их посещению. Не менее важен перечень диагностических исследований, доступный в рамках данного страхового договора. Некоторые страховые программы включают в себя только базовые биохимические и клинические обследования, другие могут включать в себя некоторые виды дополнительных исследований: гормональное, аллергологическое, микробиологическое и пр. Важно обратить внимание на доступность инструментальных методов исследования. Некоторые программы включают возможность прохождения компьютерной томографии только один раз за срок страхования, другие вообще не включают такой возможности и ограничиваются только рентгенологическим и ультразвуковым исследованием. Лечебные мероприятия могут включать, помимо стандартного набора процедур, необходимых при лечении того или иного заболевания, дополнительные возможности — например, лечебный массаж, лечебную физкультуру, рефлексотерапию, мануальную терапию.
Перечень стоматологических услуг может значительно варьироваться в зависимости от выбранной программы. В рамки некоторых программ входит комплексное лечение стоматологических заболеваний с использованием современных технологий и препаратов (светоотверждаемые пломбы, покрытие зубов лаком при гиперестезии зубов и пр.), а некоторые программы ограничиваются лишь применением химио-отверждаемых пломб, лечение острых заболеваний зубов, к тому же без использования импортных обезболивающих средств.
Ассортимент Эскулапа
Конечно, в каждом конкретном случае пакет предложенных страховщиком медицинских услуг будет зависеть от компании, гарантирующей страхование, а также от стоимости конкретного пакета услуг. Тем не менее любой договор так или иначе будет содержать один из следующих пакетов. Начальный уровень — амбулаторно-поликлиническое обслуживание. В этот пакет входит полный объем медицинских услуг: вызов врача и другого медицинского персонала на дом, выдача медицинских документов (больничный лист) и рецептов для приобретения лекарств, комплексное лечение острых и хронических заболеваний, широкий спектр методов диагностики (включая лабораторные исследования, компьютерную томографию, эндоскопическое исследование органов пищеварительного тракта), консультация высококвалифицированных специалистов и физиотерапевтическое лечение. Правда, при ближайшем рассмотрении становится понятно, что такой набор услуг больше подходит для человека сравнительно здорового.
Для тех, кого одолевают хронические заболевания, страховщики разработали пакет, включающий лечение в стационарных условиях. Эта программа предусматривает возможность экстренной госпитализации при острых заболеваниях или при обострении хронических болезней, оказание полного спектра лечебно-диагностических процедур, направленных на установление точного диагноза и максимального восстановления здоровья больного, размещение в палатах с небольшим количеством больных (одно-, двухместные палаты), отсутствие сроков ограничения на пребывания в стационаре. Болезни малышей требуют особого, тщательного и ответственного подхода. Исходя из этих требований, страховые компании формируют пакет, предусматривающий возмещение расходов на лечение детей. Как известно, успешное лечение детей требует специального подхода со стороны медицинского персонала и во многом зависит от степени оснащенности клиники. Помимо этого страховые компании предлагают программы по осуществлению лечебно-профилактических мероприятий для детей различного возраста. Отдельным блоком в предложениях страховщиков стоят пакеты, специально созданные для будущих мам. Это прежде всего программа ведения беременности, контракт которой предусматривает наблюдение за здоровьем беременной женщины и плода на всем протяжении беременности. В состав программы входит консультации опытных специалистов, проведение лечебно-профилактических мероприятий, профилактика и диагностика заболеваний плода. А программа «роды» предусматривает оказание квалифицированной медицинской помощи при родах. В состав программы входит: транспортировка роженицы в медицинское учреждение, наблюдение за развитием родов и оказание родовой помощи, оказание первой медицинской помощи новорожденному, лечение в условиях стационара послеродовых осложнений.
Права пациента — обязанности страховщика
Добровольность системы медицинского страхования вовсе не означает ее общедоступности. В некоторых случаях застрахованному пациенту отказывают в возмещении расходов на лечение. Причем делают это на вполне законном основании. В страховании будет отказано лицам, которые состоят на учете в противотуберкулезном, кожно-венерологическом диспансерах, больным с наркологическими и психическими заболеваниями, больным СПИДом, онкологическим больным, а также инвалидам.
Исключениями из страховых событий могут быть сахарный диабет, туберкулез, некоторые профессиональные болезни, онкология, протезирование зубов. В большинстве случаев пациенту будет трудно покрыть расходы на лечение последствий ВИЧ, попыток суицида или другого вида умышленного нанесения себе телесных повреждений застрахованным лицом. Травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, не входят в число страховых случаев. Не подлежат возмещению траты на лечение венерических заболеваний, заболеваний психической природы, а также травм, возникших как следствие этих заболеваний. Страховая компания откажется платить в случае лечения нарушений половой сферы, прерывания беременности, лечения врожденных заболеваний и косметических дефектов. Правда, некоторые проблемы, связанные с риском заражения инфекционными заболеваниями или наличием хронических недугов, могут страховаться отдельно по индивидуальному договору.
Выполнив все законные условия страховщика, клиент вправе рассчитывать на своевременность выплат. Возмещение затрат на медицинское обслуживание осуществляется в соответствии с договором о страховании, в котором представлен перечень медицинских услуг и объем компенсации расходов, связанных с ними, которые будут оплачены страховщиком застрахованному лицу. Перечень безусловных обязательств страховщика довольно краток. Так, с момента заключения страхового контакта страховая компания обязана выдать застрахованному лицу страховой медицинский полис, удостоверяющий факт страхования. После этого страховая компания должна осуществлять контроль качества поставляемых медицинских услуг, объем и сроки их выполнения. В случае если происходят нарушения прав застрахованного лица, страховщик обязан представлять и защищать его интересы. И, наконец, страховая компания должна возвращать часть страховых взносов, если это предусмотрено страховым контрактом.
Чаще всего новшества в России внедряются «сверху». Так случилось и с ДМС. Свое победное шествие по стране программа добровольного медицинского страхования начала с корпоративного сектора, благодаря усилиям руководства крупных коммерческих и производственных структур. Как известно, большинство ведомственных здравпунктов не пережили бурную эпоху реформ. Тем не менее здоровье сотрудников по-прежнему остается одним из главных приоритетов эффективного функционирования любого предприятия. Руководство большинства крупных отечественных компаний успело на практике убедиться, что наиболее эффективным, помимо материального, инструментом мотивации становится социальный пакет, важнейшей частью которого является качественное медицинское обслуживание. По мнению специалистов, именно этим обстоятельством объясняется бурное развитие рынка корпоративных программ добровольного медицинского страхования. А вслед за корпоративными программами идет рост продаж индивидуальных пакетов ДМС: люди, оценив качественное медицинское обслуживание, стараются приобщить к нему своих близких.
В результате рынок продаж полисов добровольного медицинского страхования может похвастать завидной динамикой. За прошлый, 2006 год совокупные взносы по ДМС выросли на 28% по сравнению с тем же периодом прошлого года и составили 48,5 млрд руб., а сумма выплаченных страховых возмещений составила 42,1 млрд руб. Если верить прогнозам, объем этого рынка к 2010 г. может составить около 6,5 млрд долл. США.
Многое в калькуляции цены полиса ДМС зависит и от незначительных, на первый взгляд, особенностей маркетинговой политики страховщика. Но в любом случае разница между тарифами будет достаточно невелика. Зато эффект от участия в программе добровольного медицинского страхования заметен всегда. Хотя бы потому, что качество медицинского обслуживания, которое получают обладатели полиса ДМС, остается недоступным для абсолютного большинства «бесплатных» лечебных учреждений.
Энергетика Экология Экономика № 11, 2007 г., c.62-66
Обзор страхового рынка 2007 г.
