Медицинское страхование
Медицинское страхование (Англ. Health insurance)
В РФ форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Имеет целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе. в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).
Осуществляется в двух видах: обязательное (всеобщее для населения РФ) и добровольное (коллективное и индивидуальное Медицинское страхование) по соответствующим программам Медицинского страхования, где содержится исчерпывающий перечень медицинских услуг (объем лечебно-профилактической помощи), оказываемой в каждом случае. В качестве субъектов Медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Схема взаимодействия субъектов обязательного Медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации.
В системе обязательного Медицинского страхования страхователями выступают: местная администрация (для неработающего населения); предприятия, учреждения, организации, а также сами лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий (для работающих). В системе добровольного Медицинского страхования (ДМС) страхователями выступают отдельные граждане, обладающие, гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие интересы граждан. Граждане РФ имеют право на обязательное и добровольное Медицинское страхование: свободный выбор страховой медицинской организации, а также медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе, за пределами постоянного жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса: предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе, на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре Медицинского страхования или нет. Договор Медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса (если условиями договора не установлено иное). Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор об обязательном Медицинском страховании или заключивший такой договор самостоятельно (предприниматели-индивидуалы, лица свободных профессий), получает на руки страховой Медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ. Для обеспечения права гражданина на свободный выбор страховой медицинской организации страхователь в системе обязательного Медицинского страхования обязан заключить договор с той страховой организацией, на которую ему укажет гражданин. Если от гражданина не последовало конкретных указаний по этому поводу, то страхователь вправе сам выбрать страховую медицинскую организацию. Взаимоотношения между работодателем (страхователем) и работником (застрахованным) по обязательному Медицинскому страхованию возникают на основании заключенного устно или письменно трудового договора. Они также прекращаются с момента расторжения трудового договора. В случае несвоевременного оповещения соответствующей страховой организации и фонда обязательного Медицинского страхования о расторжении трудового договора с работником страховая организация будет продолжать оплату медицинских услуг, предоставляемых ему, за счет предприятия. Медицинская помощь в связи с острым заболеванием, при нахождении застрахованного вне исходной сферы его полиса, оплачивается из средств фонда обязательного Медицинского страхования территории (ТФОМС), на которой эта помощь была оказана. Неэкстренное обращение будет оплачено при наличии у застрахованного направления из медицинского учреждения, с которым страховой организацией заключен договор. Израсходованные средства в бесспорном порядке взыскиваются с фонда обязательного Медицинского страхования, оплатившим медицинскую помощь фонда обязательного Медицинского страхования (ТФОМС) той территории, которая представляет собой исходную сферу действия страхового медицинского полиса. Если пациент нуждается (по объективным показаниям) в дорогостоящей медицинской помощи, не предусмотренной базовой программой Медицинского страхования, то ее оплата производится территориальными органами управления здравоохранения из средств, специально выделяемых на эти цели. В системе добровольного Медицинского страхования застрахованный может обращаться за лечебно-профилактической помощью в любое медицинское учреждение и к любому врачу-специалисту (в том числе,консультанту), с которым подписан договор страховой медицинской организацией.
Источник: Энциклопедический словарь. Экономика и страхование
См. также: Страхование
